Пиелонефрит стандарт обследования

Содержание

Диагностические критерии пиелонефрита (по р. Ф. Езерскому, 1977)

Пиелонефрит стандарт обследования

Основные критерии:

— анамнестическиеуказания на повышение температуры телабез локальных проявлений заболевания,боль в животе или спине, дизурическиеявления, включая неудержание мочи;

истинная бактериурия,подтвержденная подсчетом микро­организмовв 1 мл мочи;

— патологическаялейкоцитурия, доказанная общим анали­зоммочи или подсчетом клеток поКаковскому—Аддису и другим количественнымметодам;

— нарушение функцийпочек, выявленное при помощи про­быс аммония хлоридом, фенолротом, поклиренс-исследованию и разноизотопнымметодам;

— морфологическиеизменения почек, по данным рентгено­логическогоисследования.

Второстепенныекритерии:

— бледность иотечность лица, анорексия, диспепсическиеявления, гематурия, анемия, лейкоцитоз,повышение ар­териального давления.

План обследования больного пиелонефритом

Обязательныеклинико-лабораторные методы:

— клиническоеобследование;

— оценка физическогоразвития;

— измерениеартериального давления;

— клиническийанализ крови

— лейкоцитоз,нейтрофилез со сдвигом влево, повышениеСОЭ;

— клиническийанализ мочи

— лейкоцитуриясвыше 10 лей­коцитов в поле зрения;

— посев мочи

— бактериурия,бактериальное число выше 100 000 микробныхтел в 1 мл мочи; наиболее часто высе­ваетсяЕ. coli;

— биохимическийанализ крови (С-реактивный белок,сиа-ловые кислоты, мочевина. Увеличениесодержания сиало-вых кислот, С-реактивногобелка; при снижении функции почек

— повышение уровнямочевины);

— проба Зимницкого

— нарушение ритмамочеотделения, мо­гут быть нарушенияспособности концентрировать и раз­водитьмочу;

— исследованиесуточной экскреции солей (оксалаты,ураты, кальций, фосфор).

Обязательныеспециальные методы диагностики:

— ультразвуковоеисследование почек и мочевого пузыряс оценкой положения, размеров, формы иструктуры органов;

— микционнаяцистоуретрография;

— экскреторнаяурография. От экскреторной урографиимож­но воздержаться при остромпиелонефрите, если при УЗИ почек нетотклонений от нормы. При рецидивированииострого пиелонефрита экскреторнуюурографию проводят.

Рентгенологические признаки пиелонефрита (по р. Ф. Езерскому, 1977)

Начальныепризнаки:

— спазмчашечно-лоханочной системы;

— огрублениефорникса.

Более поздниеизменения:

— престенотическоерасширение чашечек;

— деформациялоханок и чашечек (грибовидная,блюдцеобразная форма и прерывистыеконтуры);

— асимметрия вразмерах почечных лоханок;

— увеличениеразмера почечной тени и раздвинутыечашечки;

— уменьшениепочечной тени и сближение чашечек;

— гипотониямочевыделительной системы;

— перегиб мочеточникаодно- и двусторонний;

— пиелотубулярныйрефлюкс;

— асимметрия вовремя контрастирования;

— воспалительныеизменения мочевого пузыря и измененияего формы;

— камнимочевыделительной системы

Дополнительныеметоды диагностики:

— мазок из влагалищау девочек

— при гиперемиии выде­лениях из вульвы, синехияхполовых губ, указаниях в анамнезе начастую гиперемию наружных половыхорганов;

— соскоб наэнтеробиоз — при клинических признакахглист­ной инвазии, эпидемиологическихданных, гиперемии в области наружныхполовых органов у девочек;

— у детей грудноговозраста при остром течении пиелонеф­ритас признаками поражения ЦНС,сердечно-сосудистой системы, печени,почек — биохимический анализ крови(трансаминазы, калий, натрий, хлориды);кислотно-основ­ное состояние намикро-Аструпе.

Специальныеметоды диагностики:

— цистоскопия —при рецидивирующих циститах илейко-цитурии, длительно сохраняющихсядизурических рас­стройствах, появлениинеудержания мочи;

— радиоизотопнаяренография — при разнице в размерахпо­чек по УЗИ и экскреторной функциипочек, по данным экскреторной урографии(замедление появления и выде­ленияконтраста с одной стороны); при нарушениифунк­ции почек;

— динамическаясцинтиграфия — при отсутствии почкиили отсутствии функции почки по даннымУЗИ, экскреторной урографии илирадиоизотопной ренографии; при умень­шенииразмеров почки (дифференциальнаядиагностика между гипоплазией исморщиванием);

— статическаясцинтиграфия — при аномалияхвзаимоотно­шения почек (сращенныепочки).

Осмотрыврачей-специалистов:

— уролог —рецидивирующие циститы; аномалиинаружных половых органов; синехиикрайней плоти и половых губ;

— гинеколог —рецидивирующие вульвовагиниты; синехииполовых губ;

— оториноларинголог— часто болеющий ребенок; клини­ческиопределяемые гипертрофия небныхминдалин, за­труднение носовогодыхания, Клиниические признаки си­нусита.

Инфекция мочевыводящих путей
УЗИ
НОРМАПАТОЛОГИЯ
До 5 летСтарше 5 летПочечные рубцы

  • В/в урография
  • Цистография
  • Сцинтиграфия
Другая патология

  • Исследования по показаниям
РефлюксНетрефлюксаРецидивирующая ИМПНет рецид. ИМПРефлюксНет рефлюкса
Рецидив ИМВНормаПатологияХирургические лечение

  • Цистография
  • Сцинтиграфия
  • Узи
Нехирургическое лечение
НормаНормаПоследующие рецидивы
Почечные рубцыРефлюксНетрефлюкса

Источник: https://studfile.net/preview/4334157/page:4/

Хронический пиелонефрит – лечение, профилактика и меры безопасности для таких пациентов

Пиелонефрит стандарт обследования

Здоровье человека – это совокупность различных факторов и показателей работоспособности органов и систем. Мочевыделительная система отвечать за несколько аспектов жизнедеятельности человеческого организма. Поэтому, сразу же после того, как поставлен диагноз хронический пиеллонефрит, лечение должно быть начато незамедлительно.

Хронический пиелонефрит – лечение по медицинским стандартам

Лечение хронического пиелонефрита по современным медицинским стандартам включает в себя несколько направлений:

  • своевременная диагностика и выявление возбудителя заболевания;
  • антибактериальная терапия с помощью антибиотиков, к которым обнаружена наибольшая чувствительность патогенно флоры;
  • восстановление функциональности пострадавшей почки;
  • профилактика рецидивов заболевания.
  •  Рассмотрим все эти направления по порядку.

Качественная диагностика хронического пиелонефрита

От качественности диагностики хронического пиелонефрита зависит успешность всех дальнейших лечебно-профилактических мероприятий. При этом особое внимание уделяется не только выявлению заболевания у пациента, но и точной установке возбудителя, который поселился на постоянное место жительства в почечной лоханке.

От того, какой будет выделен возбудитель хронического пиелонефрита, лечение корректируется с помощью комбинаций различных антибактериальных средств. Поэтому данный этап наиболее важен. Пациент, которому не проведен посев мочи на чувствительность к антибиотикам, может годами принимать лечение без надежды на выздоровление.

Хронический пиелонефрит, лечение антибактериальными средствами

При подозрении на хронический пиелонефрит, лечение антибактериальными средствами нужно начинать как можно раньше. Процессы жизнедеятельности болезнетворных бактерий могут привести к ухудшению функций почек. Это грозит пациенту хронической интоксикацией, почечной недостаточностью и ацетоновой комой.

При подборе антибактериального средства необходимо учитывать такие факторы, как:

  • анализ мочи на чувствительность к антибиотикам;
  • грамотрицательная и грамположительная микрофлора;
  • отсутствие противопоказаний к назначению препарата;
  • оценка его эффективности спустя несколько дней от начала приема.

Чаще всего при лечении хронического пиелонефрита назначаются антибиотики широкого спектра действия, таких, как ципролет, ципрофлоксацин, цифран, бактрим, сумамед.

Обязательно добавляются специфические препараты:

  • нитрофурановой группы (фурадонин, фурадантин);
  • препараты налидиксовой кислоты ( невиграммон, неграм, 5 НОК);
  • сульфаниламидная группа (уросульфан, этазол, уросепт).

Из вышеперечисленного списка подобрать препараты возможно, только обладая данными лабораторного исследования мочи и крови больного. Самостоятельно проводить лечение хронического пиелонефрита не следует.

Восстановление функции почек при хроническом пиелонефрите

Мероприятия, направленные на восстановление пораженной почки при хроническом пиелонефрите направлены, прежде всего, на нормализацию процессов фильтрации мочи и устранения кальцинатов и тяжей соединительной ткани, которые образуются в результате жизнедеятельности бактерий.

Сморщивание почки, сужение почечных протоков, нарушение оотока мочи из почечной лоханки – все эти аспекты требуют пристального внимания врача в ходе лечения хронического пиелонефрита.

Начинаются все мероприятия с оценки тяжести заболевания и имеющихся поражений органов. Как правило, на время лечения хронического пиелонефрита больному назначают специальную диету, с ограничением потребления соли, жидкости и раздражающих веществ. Ограничивается потребление белковой пищи.

Вторым аспектом на этом этапе является восстановление клеточной структуры пораженного органа. Для этого назначаются на длительный прием отвары лекарственных растений. Отличными восстанавливающими свойствами обладает растительный препарат фитолизин. Это паста, которая разводится в половине стакана теплой сладкой воды и принимается по три раза в день на протяжении одного или двух месяцев.

Огромную роль в лечении хронического пиелонефрита в части восстановления почечной клеточной структуры занимает витаминотерапия.

Для восстановления функции пострадавшей почки важны такие витамины, как:

  • аскорбиновая кислота;
  • цианокобалломид;
  • витамины группы В.

Хронический пиелонефрит, лечение, профилактика рецидивов заболевания

Следует понимать, что хронический пиелонефрит – это заболевание, которое вылечить навсегда невозможно. В почечной структуре у такого пациента имеются необратимые изменения, которые остаются у него до конца жизни.

Такие изменения, как кальцинаты в почках, разрастание соединительной ткани являются легкодоступными мишенями для любой инфекции. Поэтому рецидивы хронического пиелонефрита наблюдаются два раза в год: весной и осенью.

В эти периоды у большинства людей ослабевает иммунная защита организма, и они становятся подвержены заражению болезнетворными микроорганизмами.

У больных хроническим пиелонефритом это бывает связано с ухудшением состояния почек.

Профилактика рецидовов хронического пиелонефрита это:

  • соблюдение личной гигиены;
  • соответствие одежды погодным условиям; избегание сквозняков и переохладений;
  • поддержка иммунной системы на протяжении всего года; регулярный прием лекарственных трав;
  • профилактический прием специальных препаратов осенью и весной.

Подрубрики:

Хронический гломерулонефрит (ХГН) относится к группе морфологически разнородных первичных гломерулопатий, развивающихся на иммунной основе. Двустороннее иммуновоспалительное заболевание, каким является ХГН, имеет длительное прогрессирующее течение и приводит к склеротически-деструктивным …

Острым гломерулонефритом (ОГН) называют диффузную болезнь почек, которая имеет иммунные механизмы развития. Воспалительный процесс в большей степени поражает гломерулы (клубочки почек) и в меньшей – почечные канальцы и интерстициальную (межуточную) ткань. ( …) …

Под хронической почечной недостаточностью (ХПН) понимают нарушение работы почек прогрессирующего и медленно развивающего характера, которое является результатом ряда патологических процессов в организме, приводящих к гибели нефронов и склерозированию почечной паренхимы.  ( …) …

Хронический цистит – это рецидивирующее заболевание, которое поражает слизистые оболочки мочевого пузыря, уретры и постепенно распространяется восходящим путем на почечные лоханки. ( …) …

Современные средства лечения цистита постоянно пополняются новыми препаратами и фармакологическими группами. ( …) …

Цистит медового месяца – это достаточно распространенное явление, о котором большинство женщин стараются стыдливо умалчивать, не подавая видимых признаков своему партнеру. В связи с этим формируются предпосылки для возникновения нескольких проблем в недалеком будущем: ( …) …

Хронический цистит у женщин сегодня – не редкость. Это заболевание поражает многих благодаря нескольким факторам. Прежде всего это ослабление иммунитета и самостоятельное лечение многих генитальных заболеваний без обращения к врачу за медицинской помощью. Тем не менее, если у вас хронический …

Здоровье человека – это совокупность различных факторов и показателей работоспособности органов и систем. Мочевыделительная система отвечать за несколько аспектов жизнедеятельности человеческого организма. Поэтому, сразу же после того, как поставлен диагноз хронический пиеллонефрит, …

Хронический пиелонефрит – это достаточно распространенное заболевание, которое диагностируется только в половине всех случаев. Чаще всего хронический пиелонефрит может оставаться неопознанным на протяжении многих лет. ( …) …

Скорая помощь при цистите вполне возможна. На страже здоровья человека сейчас стоят медицинские технологии, которые помогают быстро победить любой недуг. Для того чтобы была оказана скорая помощь при цистите, нужно понимать, что это заболевание вызывается болезнетворными микроорганизмами. …

Сегодня многие регулярно проходят обследование на аппаратах ультразвукового сканирования различных органов. Диагностика почечных заболеваний с помощью УЗИ практически всегда дает точные результаты. Но иногда эти результаты очень труднообъяснимы. Речь идет о том явлении, как кальцинаты …

Источник: http://zdravstvuy.info/?p=627

Стандарт обследования и лечения при остром гнойном пиелонефрите

Пиелонефрит стандарт обследования

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  ..

Стандарт обследования и лечения при остром гнойном пиелонефрите

Острый пиелонефрит (ОП) – неспецифический воспалительный процесс в паренхиме почки и чашечно-лоханочной системе с преимущественным очаговым поражением ее интерстициальной ткани – классифицируется на первичный (необструктивный) и вторичный (обструктивный) на фоне стойких нарушений уродинамики.

     При поступлении определить следующие признаки.

1.    В анамнезе (наличие или отсутствие):

     1.1. недавно перенесенные инфекционные заболевания (ангина, грипп, ОРВИ и др.); раны, гнойные очаги инфекции в других органах и системах, особенно у больных сахарным диабетом;

     1.2. факторы нарушающие уродинамику – аномалии развития; острые и хронические воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь, аденомы или рака простаты; травмы позвоночника или уретры; у женщин – беременность;

1.3. проявления ССВО – повышение температуры с ознобами; слабость, сердцебиение, одышка, головные и мышечно-суставные боли, гастроинтестенальный синдром.

     2. Местные признаки:

     2.1. боли в подреберье и поясничной области на стороне поражения; положительный симптом 12 ребра;

     2.2. напряжение мышц в подреберье и поясничной области при бимануальной пальпации;

     2.3. вынужденное положение со сколиозом на сторону поражения;

     2.4. возможен положительный симптом раздражения брюшины в подреберье если гнойные очаги расположены на передней поверхности почки.

2.5.     При позднем поступлении (3 и более суток) отсутствие каких-либо локальных симптомов на фоне выраженной общей интоксикации может быть связано с диффузным поражением почки и гибелью нервных окончаний ее фиброзной капсулы.

     3. Лабораторные исследования:

     3.1. в крови – лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ и фибриногена, молекул средней массы и мочевины;

     3.2. в моче – лейкоцитурия, пиурия (могут отсутствовать при полной обструкции мочеточника на стороне поражения);

3.3. изменения, как правило, пропорциональны тяжести процесса.

4. Специальные исследования.

4.1. Обзорная урограмма: нечеткость контуров m. psoas major; увеличение или деформация контуров пораженной почки; наличие или отсутствие теней конкрементов.

4.2. Экскреторная урограмма (на 7, 15 и 30 мин. после внутривенного введения рентгенконтрастного вещества):

4.2.1. асимметричность рентгенологической картины чашечно-лоханочной системы почек, деформация шеек чашечек;

4.2.2. запаздывание или отсутствие заполнения чашечек и лоханки;

4.2.3. снижение экскурсионной подвижности почки при вовлечении в воспалительный процесс паранефральной клетчатки;

4.2.4. пиелоэктазия в условиях нарушенной уродинамики.

4.3. УЗИ почек: увеличение размеров, увеличение толщины коркового слоя, гипоэхогенный ареол вокруг почки (отек паранефрия);

4.3.1. карбункул почки имеет вид зоны пониженной эхогенности (смещение гистограммы по горизонтали влево), бывает неоднородным по эхоструктуре в сравнении с участками здоровой паренхимы; имеет более широкое основание у коркового слоя.

4.3.2. расширение чашечно-лоханочной системы (при ВОГП).

5. Формулировка диагноза:

5.1. при отсутствии п.п. 1.2; 2.1-3 и 4.2.2-3. – первичный острый пиелонефрит (серозный);

5.2. при отсутствии п.п. 1.2; и наличии – 2.1-3; 3.3;4.2.2-3 и 4.3.1. – первичный острый гнойный пиелонефрит (ПОГП);

5.3. при  наличии 1.2; 2.1-3; 3.1; 4.2.4; 4.3.1-2 вторичныйострый гнойный пиелонефрит (ВОГП);

6. Тактика

6.1. При первичном серозном ОП проводится лечение согласно стандартов 1.2.,1.4. и 1.5.

6.1.1. Если на протяжении суток выраженность симптомов заболевания не снижается следует экстренно оперировать с диагнозом ПОГП.

6.2. При ВОГП – восстановить нарушенный отток мочи путем катетеризации мочеточника или чрескожной нефропиелостомией;

6.2.1. назначить терапию согласно п.6.1.

6.2.2. Введение противомикробных препаратов до восстановления оттока мочи может привести к бактериемическому шоку!

6.2.3. Если в течение суток консервативная терапия на фоне восстановленного пассажа мочи неэффективна, – показана экстренная операция.

7. Операция (наркоз интубационный) при одностороннем процессе начинается с люмботомии, пиелонефростомии и декапсуляции почки.

7.1. При наличии под капсулой просовидных гнойничковых высыпаний – апостематоз; если апостемы сливаются, образуя очаг боле 7-10 мм – карбункул почки;

7.2. Апостемы рассекаются; карбункулы иссекаются. (Следует придерживаться максимально органосохраняющей тактики!).

7.2.1. Обязательно бактериологическое и морфоллогическое исследование иссеченных тканей.

7.3. При субтотальном поражении (сливающиеся карбункулы с нарушением кровоснабжения оставшейся между ними почечной ткани) – нефрэктомия;

7.3.1. кроме того, нефрэктомия показана и при осложнении септическим шоком, у пожилых и ослабленных больных, а также при и сопутствующем сахарном диабете.

7.4. Пиелонефростома выводится через отдельный прокол и фиксируется как к капсуле почки, так и к коже.

7.5. По передней и задней поверхности почки устанавливаются 3-4 дренажа РТМД (см. стандарт 1.1.), которые после операции заполняются диализирующим раствором (50% ПВП, 1% диоксидин, 2% новокаин, антибиотик);

7.5.1. смена раствора 2 раза в сутки первые 2-3 дня; затем – 1 раз в сутки.

7.6. При отсутствии дренажей РТМД устанавливаются марлевые дренажи пропитанные мазью Вишневского или любой мазью на водо-растворимой основе.

8. Послеоперационное ведение:

8.1. Первые 2-3 суток в ПИТ. Лечение – согласно стандартов 1.2, 1.4. и 1.5.

8.2. Дренажи РТМД удаляются на 11-12 день; марлевые – на 7 день заменяются резиновыми выпускниками; дренирование до трех недель.

8.3. На 21-23 день (при нормализации общего состояния, температуры и анализов и устранении факторов нарушающих уродинамику) проводится контроль проходимости мочеточника:

8.3.1. внутрилоханочное давление не выше 15 мм вод.ст.;

8.3.2. появление окрашенной мочи после введения метиленового синего в пиелонефростомический дренаж;

8.3.3. антеградная пиелография.

8.4. При наличии 8.3.1-2 нефростомический дренаж удаляется и через двое суток пациент может быть выписан на амбулаторное лечение.

8.4.1. При ВОГП и неустраненном нарушении пассажа мочи больной выписывается на 2-3 недели с сохраненной пиелонефростомой. Операция восстановления пассажа проводится планово.

8.4. На протяжении полугода необходимо лечение: прием уросептиков, спазмолитиков, отвара мочегонных трав и антибиотиков по данным посевов мочи.

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  ..

Источник: https://sinref.ru/000_uchebniki/04600_raznie_2/499_standarty-diagnostiki-taktiki-hirurgi-2000/018.htm

Стандарты ведения больных с хроническим пиелонефритом – Здрав-почки

Пиелонефрит стандарт обследования

Здоровье человека – это совокупность различных факторов и показателей работоспособности органов и систем. Мочевыделительная система отвечать за несколько аспектов жизнедеятельности человеческого организма. Поэтому, сразу же после того, как поставлен диагноз хронический пиеллонефрит, лечение должно быть начато незамедлительно.

2.6 Лечение хронического пиелонефрита в амбулаторных условиях

• Диета: в остром периоде назначаютстол № 7а, потребление жидкости до 2-2,5л/сут. Затем диету расширяют, увеличиваяв ней содержание белков и жиров; вфинальной стадии двустороннегохронического пиелонефрита ограничиваютколичество принимаемой жидкости.

Внеобострения при калькулёзном пиелонефритедиета зависит от состава конкрементов:при фосфатурии — стол № 14, при ура-турий— стол № 6• Тепловые процедуры(согревающие компрессы, грелки, диатермияпоясничной области)• ЛС, оказывающиеспазмолитическое действие (платифиллин,папаверин, экстракт белладонны и др.)

• Антибактериальная терапия. Обычныйкурс лечения — 4 нед, несмотря на то чтоизменения в моче у большинства больныхисчезают в первые дни терапии• Приолигурии — диуретические средства. Приотсутствии признаков почечнойнедостаточности — приём большогоколичества жидкости• Борьба сдегидратацией у маленьких детей

• При развитии метаболического ацидоза-натрия гидрокарбонат внутрь или в/в•Коррекция водно-электролитного баланса(при необходимости)• Восстановлениепроходимости верхних и нижних мочевыхпутей• При хроническом пиелонефритевне обострения — курортное лечение вТрускавце, Ессентуках, Железноводске,Саирме, Байрам-Али (если нет почечнойнедостаточности).

2.8 Примерныесроки временной нетрудоспособности

Временная нетрудоспособностьустанавливается при обострениизаболевания; возникновении гипертоническогокриза или значительном повышенииартериального давления; присоединенииинтеркуррентной инфекции; нарастаниипочечной недостаточности.

Критериивосстановления трудоспособности: полноекупирование обострения воспалительногопроцесса, нормализация или возвращениек исходному уровню артериальногодавления, показателей функцийпочек. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВУТ1-ястепень активности — 4—5 недель.2-ястепень активности — 3,5—4 месяца.3-ястепень активности — свыше 4 месяцев.

Вслучае значительного повышенияартериального давления без явныхпризнаков обострения пиелонефрита,тяжелых неврологических и сердечно-сосудистыхосложнений сроки ВУТ составляют 10—12дней.

2.9 Прогноз:

Прогноз хронического пиелонефритаопределяется своевременностью иадекватностью терапии. В противномслучае, даже при латентном течениизаболевания, постепенно возникаютосложнения: артериальная гипертензия(15—20%), анемия, хроническая почечнаянедостаточность.

По сводным даннымЕвропейских центров гемодиализахронический пиелонефрит являетсяпричиной ХПН в каждом пятом случае.ХПНу больных хроническим пиелонефритомвозникает в 2 раза позже от началазаболевания, чем при гломерулонефрите.

Продолжительность жизни после первыхпризнаков ХПН при хроническом пиелонефритев 1,5—2 раза выше по сравнению сгломерулонефритом.

2.10 Диспансерное наблюдение:

Диспансерное наблюдение при хроническомпиелонефрите предполагает ос­мотрыдо 4 раз в год. Антибактериальная терапияв профилактических целях не применяется.

Она назначается только при клиническихпризнаках инфекции мочевыводящих путей.Диетические рекомендации даются толькопри развитии артериальной гипертензиив виде ограничения поваренной соли.

Проводятся профилактические мероприятияпо поводу возможного развития цистита.

Профилактика пиелонефрита беременныхпри бессимптомной бактериурии во времябеременности заключается в проведениипятидневного курса лечения амоксициллином.

Источник: https://StudFiles.net/preview/3493533/page:6/

Источник: https://zdravpochki.ru/standarty-vedeniya-bolnyx-s-xronicheskim-pielonefritom.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.